Vi samler statistik ved hjælp af cookies for at forbedre hjemmesiden. Det sker dog først, når du klikker videre til næste side. Læs mere om cookies. Du kan også vælge at sige nej tak til cookies.

 

Temaer

 

Sådan bruger du guide til læring af ulykker

Guiden anvendes i trin 1-6, men ikke altid i den rækkefølge. Afhængig af situationen kan du følge den fremgangsmåde, der passer bedst. Formålet med guiden er, at du lærer af den skete ulykke og kommer et spadestik dybere i forhold til at afdække, hvad der forårsagede ulykken. Ofte er der ikke kun tale om én enkelt årsag til ulykken, men et samspil mellem flere årsager, som hver især har haft betydning. Du kan også bruge værktøjet til analyse af farlige hændelser, der ikke har medført personskade
Når du laver analysen arbejder du med at

  • finde den kæde af hændelser der gik forud for ulykken
  • afdække samspillet mellem bl.a. fysiske og personlige svigt og svigt i planlægningen
  • undersøge om tilsvarende ulykker kunne ske andre steder i virksomheden
  • finde hvad der mangler i arbejdsmiljøet for at gøre det sikkert

1. Du skal sikre dig, at de relevante personer er til stede, ellers kan du ofte ikke gennemføre analysen. De relevante personer er fx den tilskadekomne, eventuelle vidner til ulykken, ledelses- og medarbejderrepræsentanter, personer med særlig faglig eller teknisk indsigt i den arbejdsproces hvor ulykken skete.

2. Få den der kender mest til ulykken til at fortælle om ulykkeshændelsen. Prøv at nå frem til et ”fælles billede” af, hvad der skete, og tag udgangspunkt i de tre indgangsspørgsmål i guiden. Brug fx rekonstruktion, lav en tegning, se ulykkesstedet/maskinen eller tilsvarende. Dette er starten på analysen. Afhængig af, hvor grundigt I går til værks, vil resten af analysen kunne udledes af denne beskrivelse.

3. Brug værktøjet aktivt. Uddel guiden (PDF, 71 KB) eller det tilsvarende dialogværktøj (PDF, 102 KB) og få deltagerne til at overveje, hvad der var årsager til ulykken. Lav analysen ved at afdække:

  • de fysiske faktorer, som var årsag til ulykken og herefter
  • hvilke planlægnings- eller personlige faktorer, der var årsager til disse fysiske svigt.

Vi har lavet hjælpetekster til hver årsag, og du kan krydse af ud for de relevante og notere de faktiske forhold i margenen.

4. Du kan (afhængig af situationen, de tilstedeværende eller fremgangsmåden) vælge at bruge guiden som støtte i dialogen eller som en decideret tjekliste. Fx:

  • som værktøj:
    • Giv deltagerne tid til at svare på spørgsmålene selv, så de er inddraget i kortlægningen af årsagerne til at ulykken kunne ske, og at de får reflekteret over årsagerne, og måske ser flere årsager end ved deres første antagelse.
    • Læg et eksemplar af dialogværktøjet på bordet, så alle kan se det. Gennemgå årsagerne sammen, tal om hvad der kan ligge i de enkelte årsager. Brug hjælpespørgsmålene til at understøtte dialogen og sætte de relevante ord på årsagen
  • Som tjekliste:
    • Brug guiden som afslutning på dialogen, for at samle op på, om I er kommet hele vejen rundt i jeres dialog om ulykkeshændelsen i trin 2.

5. Når analysen af ulykken er færdig, skal I sammen overveje om den samme ulykke kan ske andre steder i virksomheden, fx ved tilsvarende arbejdsopgaver, arbejdssteder eller ved arbejde med lignende tekniske hjælpemidler eller maskiner.

6. Drøft med udgangspunkt i de årsager, I har identificeret i analysen, hvor sikkerheden skal eller bør forbedres. Drøft og undersøg løsningsmuligheder. Inddrag i drøftelsen områder i virksomheden, hvor I synes, at sikkerheden er god. Kan foranstaltninger herfra overføres.

 

Hent materialer

Guide til læring af ulykker (PDF, 71 KB)

Redigerbar word-udgave (PDF, 513 KB)

Dialogværktøj (PDF, 102 KB)