| Ulykkes type |
- Stationære maskiner og anlæg, samt trykbærende udstyr
- Håndværktøj og håndmaskiner
- Transport-, løfte- og hejseudstyr
- Fald i samme niveau
- Fald, nedstyrtning til lavere niveau
- Interne færdselsveje
- Ulykkesrisici ved nedfald af genstande, udskridning, sammenstyrtning, manglende afstivning, fastgørelse o.l.
- Løft, træk, skub
- Manuel håndtering, hvor vægten ikke er hovedfaktor
- Vold, trusler og traumatiske hændelser
- Øvrige
| Arbejdsstedets forhold |
- Manglende afskærmning/afspærring/afstivning
- Manglende markering/skiltning
- Manglende flugtveje
- Ujævnt underlag/niveauforskel
- Dårlig belysning
- Manglende plads/rum til opgavens udførelse
- Manglende ryddelighed og orden
- Våde og fedtede overflader
- Forhold, der forringer opmærksomhed, fx støj, udsyn
- Klimatiske påvirkninger
- Dårligt udsyn
- Øvrige
- Ikke relevant
|
| Håndtering af materialer og hjælpemidler |
- Leverandørfejl - herunder mærkning
- Manglende vedligeholdelse
- Manglende/forkerte tekniske hjælpemidler
- Manglende/defekt sikkerhedsudstyr på maskine/køretøj
- Manglende/defekte værnemidler
- Manglende/defekt nødstop/alarm
- Fejl ved materialer/produkt
- Fejlhåndtering af teknisk hjælpemiddel/maskine/køretøj
- Fejlhåndtering af stoffer/materialer/produkt
- Øvrige
- Ikke relevant
|
| Organisatoriske årsager |
- Manglende instruktion i den konkrete opgave
- Manglende tilsyn med arbejdets udførelse
- Manglende brugsanvisning
- Manglende procedurer og retningslinier
- Mangler i planlægning
- Uformel ledelsesaccept af risici
- Manglende risikovurdering
- Tidspres/ikke tilstrækkelig tid til udførelse af opgaven
- Uhensigtsmæssig rækkefølge i udførelsen af opgaven
- Manglende hjælp/støtte til opgaven
- Øvrige
- Ikke relevant
|
| Personafhængige årsager |
- Træthed pga. arbejdstid/skiftearbejde/hviletid mv.
- Manglende overblik over arbejdssituationen
- Foretog farlige bevægelser eller handlinger
- Skadelidte bar på noget da ulykken skete
- Svigt i kommunikationen med andre
- Skulle foretage flere funktioner samtidig
- Manglende erfaring/oplæring/viden
- Unødig risikovillighed
- Manglende anvendelse af sikkerhedsudstyr
- Øvrige
- Ikke relevant
|
|
Beskrivelse af ulykkeshændelsen - fritekstfelt, klippes evt. over i afgørelsen | 1. Anfør skaden
ex
åbent brud på ankel | 1. | 2. Anfør den umiddelbare årsag
ex
påkørt af el-pallevogn | 2. | 3. Anfør bagvedliggende årsager
Her beskrives ulykkesforløbet
ex
3a. undervogn sad fast pga rampehældning, fordi ...
3b. skadelidte var kommet bagefter og havde travlt, fordi ...
3c. skadelidte kunne betjene el-pallevogn
3d. skadelidte forsøgte at få vognen fri
3e. ... |
3a
3.b
3c
|
|
Den tilsynsførendes konklusioner - fritekstfelt, klippes evt. over i afgørelsen | | Hvad er de væsentligste årsager til ulykken? | Årsag 1:
Årsag 2:
Årsag 3: | | Er de forebygget og hvordan? | | | Hvilke forhold skal der reageres på? | |
Årsags-virkningstræet
Vejledning for brug af årsags-virkningstræetEn ulykkesanalyse tager udgangspunkt i den personskade, der er sket, og søger efter
årsagerne til skaden. Analysen følger hændelsesforløbet baglæns i tid for at afdække de
umiddelbare og de bagvedliggende årsager. Som regel forgrener ulykkens årsager sig bagud, på
en karakteristisk måde, der kan afbildes i et årsags-virknings træ.
Principper for analysen:
Der en række principper, der skal følges, for at man kan gennemføre en god analyse og få
tegnet alle grene på årsags-virkningstræet:
- Man skal gennemføre analysen trin for trin med udgangspunkt i skaden og den direkte årsag
- Sæt først grene på årsags-virkningstræet: HVILKE årsager var der til ulykken? Det er oftest samtidigheden af en række årsager, der udløser ulykken. Derefter stilles spørgsmålet HVORFOR under de enkelte grene (se den grafiske fremstilling af årsags-virkningstræet)
- Man skal ikke gå for hurtigt frem, men gennemføre analysen i små trin.
En for grov analyse uden mellemliggende trin går glip af flere årsager og årsagskæder.
- Analysen skal fortsættes, helt indtil man har afdækket de bagvedliggende årsager,
som der kan gøres noget ved.
Typiske fejl i analysen
De fejltagelser, der bliver begået ved en årsags-konsekvens analyse, er i reglen følgende:
Man går direkte fra skaden til den årsag, man mener, er den væsentlige. Det kan fx ske ved at gå fra skaden og direkte til umiddelbare fejl i adfærd eller tekniske hjælpemidler. På den måde springer analysen flere led over og tilsidesætter andre muligheder end dem, der allerede er kendte.
Man bytter om på rækkefølgen i analysen, så man ikke analyserer baglæns.
Man bygger analysen på den alm. beskrivelse af hændelsesforløbet og man mister sammenhænge og overblik.
Man standser årsagskæden for tidligt. Derved bliver de bagvedliggende årsager enten slet ikke belyst, eller de bliver utilstrækkeligt belyst.
Input til risikoanalyse
Ulykkesanalysen giver værdifuld information om farlige situationer, reaktionskæder og gennemgående forhold, som bagefter kan bruges til risikoanalyse i virksomheden.
Risikoanalysen går ud på at belyse, hvor og hvornår farlige situationer vil kunne opstå og med hvilke konsekvenser.
Årsags-virknings analysen skal belyse samtlige årsager, deres indbyrdes sammenhænge og konsekvenserne. Betydningen af samtidighed af en række årsager, der udløser kæden af hændelser, skal synliggøres for alle involverede. Det er denne synliggørelse af ulykkens årsager, der giver ny forståelse og indsigt. Ikke mindst den skadelidte har brug for denne indsigt, fordi vedkommende ellers i reglen giver sig selv skylden og kommer til at bære på en uhensigtsmæssig skyldfølelse. Det har vist sig, at ulykkesanalysen kan føre til langt flere og mere grundlæggende forebyggende foranstaltninger, end man ellers vælger at gennemføre. Samtidig skabes der en fælles forståelse for, hvorfor foranstaltningerne er nødvendige.
Forebyggelse
Efter undersøgelsen af en konkret ulykke skal man finde ud af hvilke forebyggende foranstaltninger, der er behov for.
Årsags-virknings træet kan bruges til at udpege forebyggelsesaktiviteter. Der fremkommer typisk en række forebyggende foranstaltninger, hvoraf nogle er mere oplagt at gennemføre end andre. Derfor følger en prioritering, hvorunder følgende forhold kan medtages i overvejelserne:
- Er foranstaltningen afgørende for at forhindre gentagelse?
- Kan foranstaltningen også forhindre ulykker andre steder?
- Kan foranstaltningen forhindre særligt alvorlige ulykker?
- Er foranstaltningen overskuelig at gennemføre og forenelige med en hensigtsmæssig arbejdsgang?
- Kan foranstaltningerne forårsage andre arbejdsmiljøproblemer?
Det er vigtigt, at man sammenholder den aktuelle undersøgelses resultater med tidligere ulykkesanalyser for at se, om der er årsager, der gentager sig. Sådanne gentagne årsager er vigtige at forhindre.
Tilsvarende må man se på, om årsager til den aktuelle ulykke kan opstå andre steder eller i andre arbejdsopgaver på virksomheden, så de forebyggende foranstaltninger også skal foretages dér. |