Detailtilsyn

 

Detailtilsyn i forbindelse med arbejdsulykker

Ikrafttræden: 1. januar 2007
Revideret: 1. april 2011

Generelt om undersøgelse af arbejdsulykker

Undersøgelse af arbejdsulykker sker for at håndhæve arbejdsmiljølovgivningen og for at sikre forebyggelse i virksomhederne.
 
Kriterierne for, hvilke arbejdsulykker der udvælges til undersøgelse, fremgår af At-intern instruks om udvælgelse af ulykker til undersøgelse. Der er tale om to sæt af kriterier:

A) De ulykker, som Arbejdstilsynet altid skal undersøge, er:

Dødsulykker, undtagen trafikulykker, samt ulykker, hvor tilsynscentret vurderer, at der er akut behov for en forebyggelsesindsats, samt ulykkeshændelser af særlig farlig karakter.

B) De arbejdsulykker, som Arbejdstilsynet i øvrigt kan udvælge til undersøgelse, er:

Ulykkeshændelser, hvor der vurderes at være en stor sandsynlighed for, at skaden har - eller kunne have ført til - alvorlige konsekvenser i form af erhvervsevnetab, varigt mén eller langvarigt sygefravær.

De ulykker, der falder ind under punkt A, vil ofte komme til Arbejdstilsynets kendskab ved telefonopkald og være forbundet med et hasteudkald, mens ulykker under punkt B typisk vil blive anmeldt via EASY, hvorfra et udsnit udvælges/kvoteres af det enkelte tilsynscenter. 

Detailtilsyn i forbindelse med arbejdsulykker har generelt følgende formål:
  • At klarlægge årsagssammenhænge til brug for Arbejdstilsynets understøttelse af det forebyggende arbejde i virksomheden.
  • At afgive reaktioner ved manglende forebyggelse af risici.
  • At afdække, om der er tale om grove overtrædelser, der skal reageres overfor med strakspåbud eller forbud (der henvises til C-4: Strakspåbud og forbud ved grove overtrædelser).
Derudover skal undersøgelserne medvirke til at sikre grundlaget for erfaringsopsamling og videndeling i Arbejdstilsynet om årsager til ulykker til brug for tilsynsarbejdet.

Forberedelse af ulykkesundersøgelsen

Tilsynssupportens forberedelse

Anmeldte arbejdsulykker udvælges i hvert tilsynscenter jævnfør ovennævnte At-interne instruks om udvælgelse.
 
Kvoteringen har tre udfald:
  • Ikke prioriteret til detailtilsyn
  • Prioriteret til detailtilsyn
  • Behov for nærmere vurdering.
Tilsynssupporterne skal oprette en sag af typen detailtilsyn i ATIS på alle ulykker prioriteret til detailtilsyn. På denne detailtilsynssag registreres evt. reaktioner til virksomheden. Når sagen er oprettet, pakkes en tilsynspakke til den tilsynsførende.  
 
Tilsynspakken skal indeholde:

Ved telefonisk anmeldte arbejdsulykker, herunder hasteudkald, viderestiller call-centeret telefonen til det relevante centers akuttelefon. Som minimum skal tilsynscentret til brug for vurderingen have oplyst følgende:

  • Hvem er arbejdsgiveren
  • Hvor er ulykken sket
  • Hvem er kommet til skade: CPR-nr., navn, adresse og telefonnr.
  • Hvad er der sket - skademåde og omfanget af tilskadekomst
  • Navn og telefonnummer på den, der anmelder, og andre kontaktpersoner
I nogle tilfælde kan det være vanskeligt at nå at forberede besøget, fx ved hasteudkald til alvorlige arbejdsulykker, hvor hurtig udrykning er nødvendig for at sikre dokumentation. Den tilsynsførende kan tage telefonisk kontakt til virksomheden - eller anmelderen - for at forberede sig på, hvad man kommer ud til.
 
Hvis supporteren ikke kan nå at lave samtlige oprettelser og registreringer i ATIS inden tilsynet ved fx et hasteudkald, skal registreringerne foretages, når tilsynet er afsluttet, herunder sikre at ulykken er anmeldt og registreret i EASY. Proceduren for dette aftales mellem dig og den tilsynsførende. 

Den tilsynsførendes forberedelse

Inden undersøgelse af en arbejdsulykke er det hensigtsmæssigt, at du som tilsynsførende har fået et overblik over eventuelle tidligere arbejdsulykker på p-enheden. Oplysninger om dette vil fremgå af rejsekortet.
 
Hvis det er oplyst, at p-enheden har et anerkendt arbejdsmiljøcertifikat, vurderer du, om undersøgelsen skal gennemføres alligevel. I vurderingen lægges blandt andet vægt på ulykkens alvorlighed.
 
Er der tale om en dødsulykke, ulykker med alvorlig legemsbeskadigelse og/eller ulykker, hvor opklaringsarbejdet formodes at være omfattende eller meget krævende, skal I så vidt muligt være to tilsynsførende, der undersøger ulykken sammen, da det kan være traumatisk og belastende at undersøge sådanne ulykker. Se i øvrigt Arbejdstilsynets kvalitetshåndbog for arbejdsmiljøarbejdet i Arbejdstilsynet, bilag 7b.

Gennemførelse af ulykkesundersøgelsen

Undersøgelse af en anmeldt kvoteret ulykke kan ske anmeldt eller uanmeldt. Vurdering af, hvad der i det enkelte tilfælde er mest hensigtsmæssigt, må bero på tidligere erfaringer, og på hvilken ulykkeshændelse der er tale om.
 
En fordel ved at anmelde besøget er, at det giver mulighed for at sikre tilstedeværelsen af de relevante personer, der ved noget om ulykken og baggrunden for ulykken. Desuden kan du som tilsynførende i forbindelse med anmeldelse af besøget bede p-enheden om på forhånd selv at undersøge og kortlægge ulykkens forløb og årsager.
 
En fordel ved det uanmeldte besøg er, at p-enheden ikke vil få anledning til at fjerne eller på anden måde skjule sikkerhedsmæssige problemer. I mange tilfælde vil problemerne dog alligevel være fjernet, hvis ikke tilsynsbesøget foretages umiddelbart efter, at ulykken er sket.
 
Det kan være hensigtsmæssigt, at du ved besøgets start gør det klart for p-enhedens repræsentanter, hvad Arbejdstilsynet vil gøre og aftaler fremgangsmåden ved undersøgelsen. Det er vigtigt at få klarhed over, hvilke personer det er relevant at få kontakt med i forhold til at belyse ulykken, og hvordan de kan inddrages i dialogen. Hvis skadelidte er tilbage på arbejde, bør du høre vedkommende, om han/hun kan klare at deltage i undersøgelsen. Du bør fra starten gøre det klart, at undersøgelsen ikke handler om skyld og ansvar, men om at klarlægge sammenhænge, og at den har et fremadrettet sigte på at undgå gentagelse.
 
Hvis ikke alle relevante personer er til stede ved besøget, kan du fx lave en aftale om, at der tages telefonisk kontakt til den/de fraværende. Hvis du gør det, kan det være nødvendigt at overveje, hvilke etiske hensyn du skal tage fx:
  • Skal der altid først opnås accept til at medvirke.
  • Føres samtalen ikke pr. telefon, hvis det formodes, at skadelidtes oplevelser i forbindelse med ulykken er meget traumatiske.
  • Kontaktes skadelidte ikke ved hospitalsindlæggelse, eller hvor skadens art tilsiger det.

Hvis der i fortrolighed indhentes oplysninger fra en ansat, skal Arbejdstilsynet i overensstemmelse med normal praksis sikre, at kilden til oplysningerne holdes anonym.  

Du skal ved undersøgelsen indsamle dokumentation om arbejdsulykken med henblik på eventuel afgivelse af administrative reaktioner. Det kan hertil være nødvendigt, at:

  • Fotografere både tæt på det element, der forvoldte skaden, og fra en længere afstand, således at dokumentationen om ulykkesstedet fremstår i en større sammenhæng.
  • Lave konkrete opmålinger på ulykkesstedet (fx måling af løftehøjde, rækkeafstande til bevægelige maskindele mv).
  • Supplerende kan oplysninger fra skriftlige kilder inddrages, fx brugsanvisninger, vagtlister og politirapporter.
  • Indsamle oplysninger via samtaler med virksomhedens repræsentanter, og evt. med den/de tilskadekomne og andre implicerede, hvis det er muligt.
  • Samarbejde med politiet for at sikre dokumentation, især hvor retssag kan komme på tale.

Du skal foretage en årsags-virkningsanalyse med henblik på at afdække både de umiddelbare og bagvedliggende årsager til ulykken. Så vidt muligt bør du anvende Årsagsvirkningstræet med tilhørende vejledning. Vær opmærksom på, at du i ATIS efter besøget skal foretage fem registreringer vedrørende ulykken. Disse fremgår af Notat til dataopsamling og analyse af ulykkeshændelsen, som også kan anvendes til foreløbige noter.
 
Årsags-virkningsanalysen kan bl.a. ske på baggrund af, at:

  • P-enhedens repræsentanter fortæller om deres egne undersøgelser og beskrivelser af, hvad der skete, og hvilke årsager, de selv finder, gav anledning til ulykken.
  • Arbejdsprocessen, hvor ulykken er sket, besigtiges. Ulykken sættes her ind i den sammenhæng, hvor den er sket. Hvis arbejdsprocessen ikke er i gang ved tilsynsbesøget, kan tilsvarende andre steder besigtiges, f.eks. hvor ulykken er sket på skiftende arbejdssted.
  • Ulykken rekonstrueres i samarbejde med berørte personer på p-enheden - skadelidte/skadevolder, vidner, sikkerheds- og ledelsesrepræsentanter. Hændelsesforløbet genskabes fra hændelserne, der gik forud for og frem til ulykken. 

Besigtigelse og rekonstruktion kan medvirke til, at alle får ”de samme billeder på nethinden”.
 
Du kan med fordel udfylde årsags-virkningstræet i forbindelse med ovennævnte dialog, besigtigelse og rekonstruktion, da det hjælper med til at strukturere dialogen med virksomhedens repræsentanter og notaterne undervejs. Der begyndes forfra med personskaden, hvorefter der gås trinvist tilbage i umiddelbar årsag og optrevling af de bagvedliggende årsager. Træet tegnes/udfyldes i en styret dialog, ved brug af åbne spørgsmål, hvor virksomhedens repræsentanter supplerer og uddyber hinandens forklaringer. Alternativt kan du udfylde træet bagefter alene. Efterprøv eventuelt udsagn og resumér din forståelse af ulykkesforløbet - få accept og bemærkninger fra alle parter. Se i øvrigt vejledningen til årsags-virkningstræet.
 
Ved ulykkesundersøgelse skal du også sætte fokus på arbejdsmiljøorganisationens rolle og herunder spørge ind til p-enhedens egenindsats på det område, hvor ulykken er sket: Arbejdets planlægning, instruktion, tilsyn med arbejdet, APV, AMO’s undersøgelse af ulykker og tilløb hertil. Du kan henvise til Arbejdstilsynets ulykkesværktøj, At-vejledning om forebyggelse af ulykker i små virksomheder, At-vejledning om forbyggelse af ulykker i store og mellemstore virksomheder samt vejledninger fra relevante branchearbejdsmiljøråd.
 
Ved ulykkesundersøgelsen skal det endvidere kontrolleres om ulykken er anmeldt. Arbejdsgiveren skal inden 9 dage efter første fraværsdag anmelde arbejdsulykker, såfremt ulykken har medført arbejdsudygtighed i 1 dag eller mere udover tilskadekomstdagen. Hvis ulykken ikke er anmeldt, men fristen for anmeldelse ikke er overskredet, vejledes om reglerne. Hvis fristen er overskredet og anmeldelse ikke er foretaget, afgives påbud herom, jf. § 1 i Arbejdstilsynets bekendtgørelse nr. 33 om anmeldelse af arbejdsulykker m.v. til Arbejdstilsynet 

Særligt for undersøgelse af akut-ulykker/hasteudkald

Som nævnt under punktet med tilsynssupportens forberedelse, kan man ikke altid nå at lave samtlige oprettelser og registreringer i ATIS inden tilsynet. I sådanne situationer skal registreringerne foretages, når tilsynet er afsluttet. Proceduren for dette aftales mellem supporteren og den tilsynsførende.
 
Ved hasteudkald er det desuden almindeligt, at politiet samtidig er til stede. Her er det hensigtsmæssigt at aftale samarbejdet fra starten - herunder udveksling af sagsnumre og fotos.
 
Det fremgår af instruks nr. 3/2005 at retssikkerhedsloven medfører, at Arbejdstilsynet ikke må oplyse en sag, hvis oplysningerne kun er relevante for en straffesag. Hvis det er nødvendigt gennem efterforskning at få hændelsesforløbet omkring ulykken yderligere belyst med henblik på at dokumentere et eventuelt strafferetsligt ansvar, skal Arbejdstilsynet anmode politiet herom. Det skal i den forbindelse understreges, at Arbejdstilsynets undersøgelser af ulykker altid har det primære formål at klarlægge årsagerne til ulykken med henblik på at træffe de nødvendige administrative afgørelser, som er nødvendige for at risikoen for nye ulykker forebygges. Retssikkerhedsloven begrænser ikke Arbejdstilsynets myndighedsudøvelse i den forbindelse.
 
I disse tilfælde må den tilsynsførende kun indhente oplysninger med henblik på at afgive en administrativ reaktion. I den forbindelse er det vigtigt, at der observeres så meget som muligt om ulykkesstedet og de forhold, hvorunder ulykken er sket, uden at foregribe politiets efterforskning.
 
Navne på implicerede personer noteres, arbejdsgangen, hvori ulykken er sket, skitseres, og eventuelle relevante leverandøroplysninger på maskiner eller kemikalier registreres. Fotos kan indgå som dokumentation. Dette fremgår af bilag 12 vedrørende strakspåbud og forbud ved grove overtrædelser.
 
Din endelige analyse af ulykken sammenstykkes ud fra de forhold, der fremgår af politirapporten og de oplysninger, du selv har fået.
 
Ved hasteudkald skal du, i situationer hvor det ikke er indlysende for de involverede, være behjælpelig med / oplyse om, at arbejdsulykken skal anmeldes. Det drejer sig fx om arbejdsulykker i trafikken og i tilfælde, hvor skadelidte er et familiemedlem eller anden nærstående person.

Ved dødsulykker bør du endvidere oplyse om, at arbejdsgiveren skal orientere Arbejdsskadestyrelsen inden 48 timer på telefon 20 42 63 97.
 
Er der tale om en dødsulykke, skal du som tilsynsførende endvidere sørge for, at Arbejdsmiljøfagligt Center Sekretariat orienteres, jævnfør Instruks om behandling af dødsulykker i Arbejdstilsynet. Det sker via den dødsulykkesansvarlige, der er i hver tilsynsgruppe.

Hvis dødsulykken skyldes en overtrædelse af arbejdsmiljølovgivningen og derfor medfører en afgørelse, skal du altid gennemføre et kontrolbesøg for at sikre, at påbuddet er efterkommet – også selvom virksomhedens tilbagemelding umiddelbart er fyldestgørende.
 
Endvidere skal det tjekkes, om virksomheden har truffet foranstaltninger, der sikrer, at de ansatte ved, hvordan de skal handle i tilfælde af alvorlige ulykker, samt om virksomheden har iværksat den nødvendige førstehjælp. For at sikre en forebyggelse af de mulige psykiske følgevirkninger ved traumatiske hændelser, som tilskadekomne og vidner til alvorlige ulykker kan opleve, kan det være nødvendigt, at virksomheden iværksætter psykisk førstehjælp, se At-intern instruks nr. 1/2009 om traumatiske hændelser i arbejdet. 

Udfaldet af detailtilsyn i forbindelse med en arbejdsulykke

Der henvises til afsnittet herom i den generelle kvalitetsprocedure for detailtilsyn.

Leverandørindberetning

Hvis det konstateres, at den undersøgte ulykke skyldes mangler ved et anvendt teknisk CE-mærket hjælpemiddel, der var til stede, da det blev leveret, skal der udarbejdes en leverandørindberetning - jævnfør Kvalitetsprocedurer for markedsovervågning. Leverandørindberetningen overdrages til tilsynscenterets leverandørinspektør.

Afrapportering af detailtilsynet i ATIS

Der henvises til afsnittet herom i den generelle kvalitetsprocedure for detailtilsyn. For ulykkesundersøgelsen gælder endvidere særligt, at der sammen med reaktioner og forbrev dannes et notat ”Undersøgelse”. Dette benyttes til at gemme relevante oplysninger for sagen - fx billeder, den tilsynsførendes konklusioner og kommentarer.
 
I dokumenttræet til venstre klikkes på EASY-nr. xxxxx, og der åbner et nyt billede, hvor følgende registreres:

Ulykkesundersøgelse:

  • Beskrivelse: Fritekstfelt, hvori selve undersøgelsens resultat noteres (Brug oplysninger noteret på sidste sider i ” Notat til dataopsamling og analyse af ulykkeshændelsen”): - Skade, - Umiddelbar årsag, - Bagvedliggende årsag(er), - TF-konklusion og evt. Reaktion.
  • Arbejdsstedet (Hvor på virksomheden, ulykken skete)

Undersøgelse:

  • Dato for undersøgelse.
  • Skadens følger.
  • Sandsynlighed for følger.

Ulykkestyper, årsager m.m.:

  • I alle 5 felter noteres relevante oplysninger fra  ”Notat til dataopsamling og analyse af ulykkeshændelsen” anvendt ved besøget.
  • De enkelte punkter fremsøges med ”kikkerten” og overføres til feltet. Vær opmærksom på, at der kan vælges flere punkter i hvert felt.
  • Er ingen af punkterne relevante, anvendes ”Øvrige” eller ”Ikke relevant”.

Samarbejde med andre myndigheder

Banedanmark: Se At-cirkulæreskrivelse om Samarbejde mellem Arbejdstilsynet og Jernbanetilsynet.
 
Sikkerhedsstyrelsen: Ved undersøgelse af el-ulykker skal Sikkerhedsstyrelsen informeres. Se Aftale mellem Arbejdstilsynet og Elektricitetsrådet.

Debriefing efter alvorlige ulykker

Undersøgelse af alvorlige arbejdsulykker kan være en meget ubehagelig oplevelse for de tilsynsførende. Der kan være efterfølgende psykiske påvirkninger, og disse skal så vidt muligt imødegås.
 
I visse tilfælde kan det efter tilsynet være nødvendigt at træffe afhjælpende foranstaltninger af hensyn til de tilsynsførende. Dette kan være i form af psykisk førstehjælp, debriefing, supervision og/eller ledelsesmæssig og kollegial støtte.

I øvrigt henvises til Arbejdstilsynets kvalitetshåndbog for arbejdsmiljøarbejdet i Arbejdstilsynet, bilag 7b.