Vi samler statistik ved hjælp af cookies for at forbedre hjemmesiden. Det sker dog først, når du klikker videre til næste side. Læs mere om cookies. Du kan også vælge at sige nej tak til cookies.

 

Værftsarbejde

Vestre Landsrets dom afsagt den 10. november 2006 i ankesag nr. S-1042-06 af Vestre Landsrets 11. afdeling

Udskrift af dombogen for Retten Frederikshavn

Dom afsagt den 21. marts 2006, Jr. 1033/2005
 
Anklagemyndigheden mod T A/S,
 
T A/S er tiltalt for overtrædelse af
 
lovbekendtgørelse nr. 784 af 11. oktober 1999 om arbejdsmiljø jf. nu lovbekendtgørelse nr. 268 af 18. marts 2005 om arbejdsmiljø, § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, nr. 1, jf. § 86 jf. § 20, stk. 1 og § 38, stk. 1, ved den 12. februar 2004 ca. kl. 07.45, i Byen F, at have været ansvarlig for, at der blev udført værftarbejde på Færgen A, uden at det var sikkerhedsmæssigt forsvarligt, idet T A/S havde undladt at samarbejde med Firma B, og Firma C, om at skabe sikre arbejdsforhold for alle beskæftigede på arbejdsstedet, og at have undladt at sikre, at der ikke var arbejdsgange, der overlappede hinanden, idet ansatte hos T A/S havde anmodet ansatte fra Firma B om at stille/hæve færgens trimflap ved hjælp af hydraulik, således at der kunne ske reparation af trimflappen, samtidigt med, at en anden ansat hos T A/S, havde anmodet ansatte fra Firma C om at foretage yderligere rengøring i færgens styrbord-jetrum, uden at informere ansatte på færgen herom, hvorfor maskinchef Vidne 1 fra Færgen A startede nogle elektriske pumper, hvorved hydralik-cylinderen i styrbords-jetrummet blev ført nedad, samtidigt med, at Vidne 2 fra Firma C, siddende på spante med ryggen til hydraulikcylinderen, arbejdede med oppumpning afvand, hvilket alt havde til følge, at Vidne 2 blev ramt i ryggen af hydraulikcylinderen, og kom i klemme mellem denne og en spant, med alvorlig skade til følge.
 
Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om en bøde på 25.000 kr.
 
Tiltalte har nægtet sig skyldig.
 
Under sagen er der afgivet forklaring af Vidne 3, Vidne 4, Vidne 5, Vidne 2, Vidne 6, Vidne 7, Vidne 8, Vidne 1, Vidne 9 og Vidne 10.
 
Vidne 3 har forklaret, at han er direktør for det tiltalte selskab. Selskabet driver virksomhed med skibsreparationer på havnen i Byen. Den 12. februar 2004 lå "Færgen A" fra selskabet Firma B i dok i Byen, idet T A/S blandt andet skulle foretage en reparation eller en udskiftning af den ene eller begge waterjets på "Færgen A". Værftet har en mængde underleverandører. Nogle af disse er faste. Det gælder f.eks. maling, el-arbejde og rengøring. Rengøringsunderleveran-døren er Firma C, som har firmadomicil på samme adresse som værftet. Firma C var også underleverandør på rengøringsarbejdet på "Færgen A". Der foreligger ikke nogen skriftlig aftale. Der er ikke nogen sikkerhedsprocedure forud for hvert arbejde, idet der er tale om en fast underleverandør. Arbejdet bestilles af værftet hos Firma C's formand, og det er som udgangspunkt Firma C, der skal instruere deres ansatte i sikkerhedsforanstaltningerne. De almindelige betingelser for reparations- og ombygningsarbejder på skibe, fremlagt som bilag 26, gjaldt for det pågældende arbejde. Det er korrekt, at det af § 2, pkt. 8 fremgår, at "værftet alene er ansvarlig for koordinering af beskyttelses-, sikkerheds- og ordensforanstaltninger på værftets område og ombord på skibet, så længe det befinder sig på værftet. Såfremt værftet udfører arbejde på skibet udenfor værftets område, påhviler det førnævnte koordineringsansvar bestilleren." Den øverste sikkerhedsansvarlige hos værftet er Vidne 9. Vidnet har talt med de implicerede om ulykken. Al betjening af skibets udstyr er skibets ansvar. Værftet har ingen mulighed for at vide, hvordan alt det tekniske på de mange forskel-lige skibe fungerer. De kendte derfor heller intet til, hvorledes hydraulikcylinderen i jetrummet fungerede. Efter den pågældende episode har de ændret proceduren, således at de i dag udleverer en skriftlig redegørelse for sikkerheds-reglerne til bestilleren og til underleverandørerne. Heraf fremgår, at ansvaret for betjeningen af skibets tekniske udstyr påhviler skibets ejer. Det er korrekt, at det som udgangspunkt er værftet, der koordinerer de forskellige arbejdsproces-ser, som skal finde sted på skibet i forholdet til skibets ejere og i forhold til de underleverandører, som værftet kontra-herer med. Det er også korrekt, at det er værftet, som anmoder om, at de forskellige arbejder foretages. I den konkrete situation havde de som sagt udført reparation eller udskiftning af en eller begge waterjets på "Færgen A". Da arbejdet var afsluttet, bad værftet "Færgen A" om at afprøve, om arbejdet var udført korrekt. Det var herefter Firma B, som overtog ansvaret med hensyn til koordineringen af afprøvningen, også for så vidt angår sikkerheden. Det er korrekt, at Vidne 2 fra Firma C var til stede i jetrummet, da afprøvningen fandt sted. Hun var til stede, fordi stålmester Vidne 6, som er ansat på værftet, havde bedt Vidne 5 fra Firma C om at bringe en rengøring i orden. Det er i hvert fald, hvad han har hørt. Det er korrekt, at det er to forskellige mestre hos værftet, som sætter to arbejdsopgaver i gang på samme tid. Dels arbejdsopgaven med afprøvningen af reparationen eller udskiftningen af waterjetten og dels begæringen om, at rengøringsarbejdet i jetrummet bliver bragt i orden. Der er sket en ulykke, og det må ikke ske, men han kan ikke umiddelbart se, hvordan værftet kunne have undgået ulykken. Han mener ikke, at de to mestre hos værftet burde have koordineret det sådant, at de to arbejdsopgaver ikke foregik samtidigt, idet de to mestre jo ikke vidste, hvordan hydraulikken på waterjetten fungerede. Han mener, at ansvaret bør placeres hos Firma B og hos Firma C. Der burde have været en person fra Firma B også i jetrummet under afprøvningen. Det er skibets ansvar, at der ikke er andre tilstede på skibet end de, der må være til stede. Der er ufatteligt mange mennesker og maskiner til stede på værfts-arealet. Der er dels personer, som er underleverandører, men der er også personer og maskiner, som værftet slet ikke har noget med at gøre, og som er til stede på skibets foranledning. Han bemærker, at et skibsreparationsværft i dag mest handler om logistik og styring.
 
Vidne 4 har forklaret, at han er ansat som rengøringsassistent i Firma C. Det var han også den 12. februar 2004. Den. 12. februar 2004 mødte han på arbejde kl. 03.00 sammen med Vidne 2. Vidne 2 gik hen for at få informationer om, hvad de skulle lave. De skulle fjerne affald og vand fra hullerne langs kanten i jetrummet. Det på midten havde nogle andre taget. Ca. kl. 7.05 var de færdige og forlod jetrummet og gik ud af færgen og meldte til deres mester Vidne 5, at de nu var færdige. Herefter gik de til pause. Medens de holdt pause, fik Vidne 5 en melding om, at arbejdet ikke var i orden. Det, han og Vidne 2 havde lavet, var i orden, men det, de andre havde lavet før dem, var ikke i orden, så der skulle fjernes affald og vand fra midten. Han og Vidne 2 gik tilbage til jetrummet, hvor der også opholdt sig to værftsarbejdere, som var igang med at arbejde ca. 3 meter væk fra, hvor han og Vidne 2 skulle arbejde. Han og Vidne 2 satte sig ned og ventede på, at sugeren og højtryksrenseren begyndte at virke. Da sugeren og højtryksrenseren virkede, gik de i gang med arbejdet. Pludselig hørte han en hylelyd og han troede, at det var sugeren, der havde slugt en klud. Han kunne ikke se Vidne 2, der hvorfra han sad. Pludselig hørte han værftsarbejderne råbe, og han rejste sig op og kiggede over mod Vidne 2 og så, at hun var klemt fast af hydraulikken. Der var da gået ca. 20 eller 30 minutter fra det tidspunkt, hvor de var ankommet til jetrummet. Han gik straks hen til Vidne 2 og fik hende lirket ud og fik hende ned i et hul. Vidne 2 råbte, at han skulle ringe efter en ambulance. Han råbte det videre. Der var ingen, der havde advaret dem om, at hydraulik-cylinderen skulle afprøves. Der er så meget larm i rummet, at man heller ikke kan høre, når den går i gang.
 
Forevist bilag 28, foto side 2, og bilag 29, bemærker han, at tegningen, som viser Vidne 2, ikke er helt korrekt, idet det var armen på den hydrauliske cylinder, der hvor der står "rundjern", som Vidne 2 blev klemt under. Han kan ikke huske, om han og Vidne 2 blev kontaktet af Vidne 6, inden de gik ned i jetrummet.
 
Foreholdt bilag 20 ad forhold 1, afhøringsrapport af 26. maj 2005, side 2, 3. og 4. afsnit:
"I pausen var de blevet ringet op af Vidne 5, der havde henvist dem til skibet igen, da der var nogle mangler ved det rengøringsarbejde, der havde været udført af det tidligere rengøringshold. De skulle henvende sig ved Vidne 6. Ved tilbagekomsten til skibet tog de to, Vidne 2 og afhørte, kontakt til Vidne 6, der påviste hvor og hvad han ville have rengjort yderligere".
 
Hertil bemærker han, at han ikke i dag kan huske, om de blev kontaktet af Vidne 6.
 
Vidne 5 har forklaret, at han i 2004 var ansat som arbejdsleder hos Firma C. Han er ikke længere ansat hos Firma C. Firma C var hyret af Vidne 3 til rengøringen af "Færgen A". Der var ingen skriftlig kontrakt. Han var ansvarlig for sikkerheden f.s.v. angår de folk, han havde med.

Vidne 3 havde også et ansvar og der er lige som et samarbejde omkring sikkerheden mellem Firma C og Vidne 3. På byggemøderne koordineres arbejdet. Det er den tekniske chef hos Vidne 3, som er ansvarlig for byggemøderne. Den 12. april 2004 mødte Vidne 4 og Vidne 2 tidligt. De skulle fedte jetrummet af. De var færdige ved 06.30-tiden. Han opholdt sig på kontoret, da de kom der over og sagde, at nu var de færdige. De sagde, at det havde sagt det til nogen på stedet, at de var færdige. Kort tid efter ringede Vidne 6 til ham og sagde, at der lå noget vand i bunden af jetrummet, som han gerne ville have fjernet. Han spurgte, om de lige kunne suge det op. Vidnet sagde ja, det kunne de godt og at han ville sende Vidne 2 og Vidne 4 over i jetrummet straks. Vidne 2 og Vidne 4 susede over i jetrummet. Han mener, at Vidne 6 viste Vidne 2 og Vidne 4, hvor det vand var, som skulle suges op. Han sagde ikke til nogen andre, at Vidne 2 og Vidne 4 nu var i jetrummet. Han gik ud fra, at det var tilstrækkeligt, at Vidne 4 Vidne 6 vidste det. Han mener, at ulykken skete, fordi der var flere operationer på en gang. Både maskinfolk, stålfolk og rengøringsfolk. Han ved ikke, hvem der skulle koordinere alle disse arbejdsopgaver. Han leder og fordeler arbejdsopgaverne blandt sine folk. Han får arbejdsopga-verne at vide af projektlederen på Vidne 3. Normalt melder han ikke straks tilbage, når arbejdet er færdigt. Færdigmelding sker på byggemøderne. Der havde været et byggemøde dagen før om formiddagen. Han var ikke klar over, at der den 12. februar skulle ske afprøvning af hydraulikken. Vidne 2 og Vidne 4 var ikke ud over det sædvanlige instrueret i sikkerhedsforanstaltninger. Han foretog tilsyn ved løbende runderinger.
 
Foreholdt bilag 6, afhøringsrapport af 3. juni 2004 sidste afsnit på 1. side: "Der er ingen skriftlige aftaler vedr. arbejderne. Alt bygger på tillid, rutine og kendskab gennem mange år"
 
Hertil bemærker han, at det er korrekt, at der ingen skriftlige aftaler var vedr. arbejderne og alt byggede på tillid, rutine og kendskab gennem mange år. Hans afdeling arbejdede udelukkende med rengøring af skibe. Han ved altid, hvor hans folk er. Hvis værftet eller rederiet ville vide, hvor hans folk var på et helt givent tidspunkt, så kunne han altid oplyse det fuldstændigt præcist.
 
Vidne 2 har forklaret, at hun er ansat som rengøringsassistent hos Firma C. Det var hun også den 12. februar 2004. Hun har arbejdet som rengøringsassistent i mange år og har 10 års jubilæum til august 2006. Den 12. februar 2004 mødte hun og Vidne 4 kl. 03.00. De skulle gøre rent i felterne langs siderne i jetrummet. De var værdige ved 7-tiden. Hun mødte en fra "Færgen A" og sagde, at de nu var færdige, og de aftalte, at arbejdet skulle synes ved 8-tiden. Hun og Vidne 4 gik herefter til pause. I pausen fortalte Vidne 5 dem, at Vidne 6 havde ringet og sagt, at der var yderligere vand i jetrummet, som skulle fjernes. Hun og Vidne 4 gik derfor tilbage til jetrummet, hvor de mødte  Vidne 6, som viste dem, hvor det var, de skulle samle vand op. Vidne 7 fra værftet var også til stede og desuden var der to arbejdere fra værftet i jetrum-met. Hun talte med de to arbejdere fra værftet om, hvor det var, hun skulle gøre rent. Dette overhørte Vidne 7. Herefter gik Vidne 7. Hun gik herefter igang med opgaven. Hun sad på en spand med et mandehul foran sig. Hun sad med et ben på hver side af mandehullet. Hun bøjede sig frem og begyndte at arbejde. Pludselig mærkede hun noget, der trykkede hende på ryggen. Hun troede, at det var en plade, der var væltet ned over hende. Hun stemte imod med rygge for at få den væk, men den pressede mere og mere. Hun begyndte nu at skrige og råbe for at få kontakt til de to værftsarbejdere. Hun kunne mærke, at det begyndte at knække og brække i ryggen på hende. Da armen på hydraulikken var i vandret position over hendes ryg, stoppede den. Hun begyndte nu at sige nogle hyletoner og Vidne 4 kom over til hende. Han ville trække hende ud. Hun sagde til Vidne 4, at han ikke måtte trække i nogen, der sidder fast. Det havde de snakket om dagen før. Hun prøvede at vrikke med tæerne og kunne mærke, at det kunne hun godt gøre, hvorfor hun blev klar over, at hun ikke havde brækket ryggen, sådan at hun var lam. Vidne 4 fik hende nu lirket fri og ambulancen blev tilkaldt. Hun og Vidne 4 havde ikke fået at vide, at hydraulikken skulle afprøves. Fra lejderen og ned til jetrummet kunne man ikke se hende og Vidne 4. I jetrummet kunne man ikke høre, når cylinderen gik i gang. Hun husker, at hun gik igang med arbejdet kl. 7.35. Hun så på sit ur, da hun gik igang. Hun så også på sit ur, da ulykken skete, og da var klokken 7.42. Vidne 7 var gået enten umiddelbart før hun gik i gang med arbejdet eller lige efter.
 
Forevist bilag 28 og 29 bemærker hun, at tegningen på side 2 i bilag 29 ikke er korrekt. Hun sad på spantefaget med ryggen mod cylinderen. Hun sad som på en stol.
 
Hun har som sagt 10 års jubilæum i august 2006. Hun var derfor bekendt med rengøringsarbejdet ombord på skibe. Hun er sin egen sikkerhedsrepræsentant konstant. Derfor sørgede hun også for at gøre Vidne 7 opmærksom på, at hun skulle igang med at arbejde i jetrummet og hvor i jetrummet hun skulle arbejde. Vidne 5 sagde til hende, at hun og Vidne 4 skulle gå over i jetrummet. Det var Vidne 6, som fortalte dem, hvad de skulle lave. Der bliver afholdt sikkerhedsmøder i Firma C ca. hvert halve år. På sikkerhedsmøderne taler de meget om rengøringsmidler. Hun ved ikke, om hendes mester altid ved, hvor hun præcis er. Det er sådant, at den ene opgave kan føre noget andet med sig, sådan at hun pludselig befinder sig et andet sted end der, hvor hendes mester tror hun er.
 
Ved ulykken fik hun knust korsbenet og de to nederste ryghvirvler. Hun fik ødelagt sit bækken, og brækkede den ene hofte. Hendes iskias er også rimelig ødelagt. Hun har store problemer med  underlivet og hun halter. Hendes erstatnings-sag kører gennem Arbejdsskadestyrelsen. Hun tager forbehold for at rejse yderligere erstatningskrav.
 
Når hun møder på arbejde om morgenen, er det hendes mester, som fortæller hende, hvilke arbejdsopgaver hun skal udføre i løbet af dagen.
 
Vidne 6 har forklaret, at han er ansat som stålmester hos Vidne 3. Det var han også i februar 2004. Han havde ikke nogen instruktionsbeføjelser overfor personalet fra Firma C. Han koordinerer kun sit eget arbejde, og har ikke noget med koordineringen af de forskellige  arbejdsprocesser at gøre. Den 12. februar 2004 skulle han udføre noget aluminiums-arbejde i jetrummet mellem nogle bundstokke. Da han mødte på arbejde, kunne han se, at der stod vand mellem bund-stokkene. Han kontaktede derfor Vidne 5, som sendte nogle folk over for at få vandet væk. Han mener, at det var Vidne 5, som han viste, hvor vandet stod. Han hørte nu fra sine egne folk, at arbejdet var meldt færdigt, men at det ikke var gjort godt nok. Han kontaktede derfor Vidne 5 igen. Vidne 5 ville sende folkene derover igen. Han meddelte ikke til andre, at der skulle rengøringsfolk ind i jetrummet igen. Han overvejede ikke, om denne arbejdsproces kunne kollidere med andre arbejdsprocesser. Han vidste ikke, at hydraulikken på færgens trimflap skulle afprøves.
 
Foreholdt bilag 17, afhøringsrapport af 19. april 2005, side 1:
"Afhørte blev gjort bekendt med forurettedes forklaring. Han bekræftede, at han pgl. morgen henvendte sig til Firma C for at få gjort ekstra rent i jetrummet. Han viste personalet fra Firma C, hvor der skulle gøres rent, og forlod derefter rum-met".
 
Hertil bemærker han, at han ikke husker det på den måde. Han kan ikke huske, at han skulle have anvist personalet fra Firma C, hvor og hvordan arbejdet udføres. Sådan som han husker det, var det Vidne 5, som han talte med. På de daglige møder koordineres de forskellige arbejdsopgaver. Der havde været afholdt møde dagen før om formiddagen. Der havde ikke den 12. februar været afholdt møde på det tidspunkt hvor ulykken skete. Så vidt han husker, havde der ikke på mødet dagen i forvejen været talt om, at trimflappen skulle afprøves.
 
Vidne 7 har forklaret, at han er ansat som rørmester og maskinmester hos Vidne 3. Det var han også den 12. februar 2004. Da arbejdede de blandt andet på skrueakslerne og trimflappen på Firma B’s færge "Færgen A". Når de havde udført noget arbejde, skulle det afprøves. Det skete på den måde, at han eller nogle af hans folk kontaktede folk fra Firma B og sagde, at de havde brug for afprøvning af et af skibets tekniske dele. Det var altid en ansat hos Firma B, som foretog afprøvningen. Hverken han eller hans folk rører ved skibets tekniske dele. Dette samarbejde koordineres ikke på byggemøderne. Det er noget som koordineres mellem ham og hans folk og folkene på Firma B. Hans folk havde foretaget opmåling af trimflappesene den 11. februar. Hans folk sagde til ham, at trimflappen skulle stilles i en bestemt position for at måle det sidste op. Det sagde de til ham den 11. februar. Han sagde til folkene, at de skulle kontakte maskinchefen på Firma B om at få dette gjort enten sidst på dagen den 11. februar eller i løbet af den 12. februar. Den 12. februar om morgenen bad hans folk maskinchefen på Firma B om at få stillet trimflappen i løbet af dagen. Han var ikke klar over, hvordan cylinderen i hydraulikken bevægede sig. Det er som sagt Firma B's folk, som foretager afprøvningen. Det er derfor også Firma B's folk, som skal sikre sig, at området, som den tekniske anordning opererer i, er frit. Han overvejede ikke, at arbejdet skulle koordineres med andre arbejdsopgaver. Han gik ud fra, at den, som afprøvede installationen, sikrede sig, at området var frit. Han vidste, at Vidne 2 og Vidne 4 arbejdede med rengøring i jetrummet. Han forestillede sig imidlertid ikke, at afprøvningen af trimflappen havde nogen betydning for det. Han var heller ikke opmærksom
på, om de arbejdede lige i området ved hydraulikken. Han husker ikke, hvad Vidne 2 lavede. Han tror måske, at hun var på vej op af jetrummet, da han sagde god morgen til hende. Han overhørte ikke, at hun snakkede med hans folk om, at hun skulle gøre rent lige foran hydraulikken. Han fik bagefter at vide, at det var Vidne 6, der havde bedt om at få rengøringsarbejdet udført. Han var i jetrummet i 5-10 minutter. Han vidste ikke på det tidspunkt, om trimflappen havde været afprøvet. Ulykken skete fordi ham, der trykkede på knappen, ikke orienterede sig om, at området var frit, og så var det selvfølgelig uheldigt, at de mennesker, der bad om at få stillet flappen i position, var uden for skibet.
 
Foreholdt bilag 15, afhøringsrapport af 19. april 2005, side l, hvoraf fremgår:
"Han forklarede, at det er korrekt, at han var til stede i jetrummet, da det ekstra rengøringsarbejde blev igangsat. Det er også korrekt, at han talte med tilskadekomne".
 
Hertil forklarer han, at han ikke i dag husker, hvor Vidne 2 befandt sig, da han talte med hende i jetrummet.
 
Foreholdt bilag 9, afhøringsrapport af 26. juli 2004, side 2, afsnit 7 og 8, side 3, afsnit 3:
"Afhørte havde ikke fået at vide, at der skulle være personer ud over hans personale nede i færgen, og de befandt sig så langt væk fra uheldsstedet, at de ikke på nogen måde, kunne komme galt af sted.
 
Afh. mente at det der blev råbt ned i færgen kunne høres af hans folk, idet de befandt sig længere fremme i færgen. Afh. stillede sig tvivlende over for, om de personer der opholdt sig længere tilbage i spanterummet, kunne høre at der blev råbt ned i færgen.
 
Afh. havde efterfølgende fået oplyst, at de personer der opholdt sig i spanterummet var blevet tilkaldt efter klarmeldin-gen, idet der lå vand/olie samlet mellem nogle spanter i hydraulikrummet. Ingen havde formentligt tænkt på, at der var personer i hydraulik rummet, da man startede op"
 
Hertil forklarer han, at det sikkert er korrekt, at han har forklaret sådant til politiet. Han ved, at han sagde god morgen til Vidne 2, men om det var, da hun var på vej op eller da hun var på vej ned i jetrummet, husker han ikke. Han opfattede ikke, at Vidne 2 skulle have gjort opmærksom på, at hun nu skulle til at arbejde i jetrummet. Han vidste, at cylinderen ville bevæge sig, når trimflappen skulle afprøves, men han vidste ikke, at den bevægede sig op og ned. I 90% af tilfældene bevæger sig en cylinder sig ud og ind. Det er helt normal procedure, at man altid undersøger, om området, som man skal afprøve i, er frit. Dette ansvar påhviler som tidligere nævnt den, der foretager afprøvningen, i dette tilfælde maskinchefen fra Firma B.
 
Vidne 8 har forklaret, at han er ansat som 1ste maskinmester på Firma B. Det var han også den 12. februar 2004. De skulle lave noget reparation af hydraulikken. Værftet skulle lave noget opmåling, og derfor bad en formand fra værftet ham om at få trimflappen stillet i position. Det blev nævnt om morgenen den 12. februar 2004, at afprøvningen skulle foregå den dag. Han kan ikke huske, hvem det var, han talte med. De folk fra værftet, som skulle foretage opmålingen, skulle lige være klar. Han fik nu en melding om, at folkene fra værftet var klar. Han gik derfor ned i jetrummet for at sikre sig, at dette var frit. På vejen ned i jetrummet mødte han nogle Firma C-folk, som sagde, at rengøringen nu var afsluttet. Han gik ned i jetrummet, hvor han mødte nogle folk fra værftet, som arbejdede i den anden side af rummet i forhold til hydraulikken. Han sagde til dem, at de skulle holde sig væk fra hydraulikken, idet den skulle afprøves. Han gik herefter igen op af jetrummet ned af skibet og ned i dokken, hvor de 2 folk fra værftet ventede. Han meddelte nu over radioen til sin maskinchef, at denne nu kunne starte hydraulikken. Kort tid efter hørtes der råb og hydraulikken blev straks stoppet. Det viste sig nu, at der befandt sig Firma C-folk i jetrummet, og en af dem var kommet i klemme. Han var ikke klar over, at der var sendt Firma C-folk ned i jetrummet igen efter at han havde mødt Firma C-folkene, som havde meldt klar. Fra han fik at vide, at de ansatte på værftet var klar til opmåling og indtil arbejdet blev sat i gang, gik der 15-20 minutter. Han går ud fra, at arbejdet havde været omtalt på værftets morgenmøde. Grunden, til at det gik så galt, var, at der var så mange, der skulle spille  sammen. I rederiet er de ikke vant til at arbejde sammen med så mange mennesker på skibet på en gang. Det var værftet, som havde instruktionsbeføjelserne. De måtte ikke foretage sig noget, med  mindre de fik ordre om det fra værftet. Det er værftet, der skal koordinere de forskellige arbejdsprocesser. Fra han mødte Firma C-folkene, som klarmeldte rummet, og til afprøvningen gik i gang, gik der måske 5 minutter.
 
Foreholdt at det af bilag 25, brev af 12. februar 2004 fra maskinchef Vidne 1 og Kaptajn A til administrerende direktør B fremgår, at "klokken ca. 0650 kommer en gruppe Firma C medarbejdere op fra styrbords jetrum med rengøringsudstyr. De meddeler skibets l. maskinmester Vidne 8, at de var færdige med rengøring af styrbord jetrum.
 
Klokken ca. 0730 beder værftet skibets maskinchef Vidne 1 om at få hævet trimflappen på styrbords skrog. 1. maskin-mester Vidne 8 går ned i dokken for at kontrollere, at ingen personer arbejder på trimflap eller waterjets på styrbords skrog"
 
Hertil bemærker han, at de var 3 personer fra Firma B på pladsen. Set i bakspejlet havde det været hensigtsmæssigt at stille en mand ved alle bevægelige dele i forbindelse med afprøvningen. I dag ville han ikke have nøjedes med en klarmelding.
 
I forbindelse med at skibet går i dok, har de forskellige sikkerhedsprocedurer, som de foretager sig. Blandt andet fjerner de CO2 og fjerner alle sikringer.
 
Vidne 1 har forklaret, at han er maskinchef ved Firma B. Det var han også den 12. februar 2004. Den 12. februar 2004 fik de en henvendelse fra en af de ansatte ved værftet om, at de gerne ville have flyttet nogle trimflaps. Han var klar over, at det var farligt arbejde, og derfor kontaktede han Vidne 8. De havde hver sin radio. Han hørte første gang om arbejdet lige før, ulykken skete. Han gik ned i jetrummet for at sikre sig, at der ikke var nogen, som var i nærheden af hydraulikken. Han mødte nogle værftsarbejdere, som han oplyste om, at der nu skulle arbejdes med hydraulikken og at de ikke skulle gå i nærheden af det. Han mener, at hende, der kom til skade, havde været nede at gøre rent i jetrummet. Vidne 8 sagde, at hun var færdig. Han gik nu op igen og op til maskineriet. Han fik besked fra Vidne 8 om at starte hydraulikken. Han startede hydraulikken. Kort tid efter sagde Vidne 8 i radioen, at han skulle stoppe. Det gjorde han straks. Årsagen til ulykken var et sammentræf af uheldige omstændigheder, herunder det forhold at personen, som kom til skade, gik ned i jetrummet efter at der var blevet meldt klar. Det var Vidne 3, der bad om at få arbejdet udført. Han deltog i de daglige byggemøder sammen med kaptajnen. Desuden var der repræsentanter fra værftet til stede på byggemøderne.
 
Foreholdt bilag 18, afhøringsrapport af 4. maj 2005, side 2, 2. afsnit:
"Han forklarede herefter, at der før uheldet ikke havde været nogen faste procedurer m.h.t. opstart af maskineriet under værftsophold. Dette var der nu, hvor der arbejdedes nøje efter en fastlagt procedure". Hertil forklarer han, at der ikke var nogen fast procedure med hensyn til opstart af maskineri før uheldet. Nu har de en fast procedure om, at der skal være en uden for og en inden for.
 
Vidne 9 har forklaret, at han er produktions- og sikkerhedschef hos Vidne 3. Det var han også den 12. februar 2004. I forbindelse med reparation af Firma B var der involveret en række virksomheder, blandt andet Firma C og Firma B selv. Værftets sikkerhedsorganisation tager sig af sikkerheden for værftets folk og udstikker nogle overordnede sikkerheds-regler for underleverandørerne, for eksempel om hjelme og så videre. Underleverandørerne skal hver især selv tage sig af sikkerheden for deres egne folk.
 
Foreholdt bilag 26, Almindelige betingelser for reparations- og ombygningsarbejder på skibe § 2, pkt. 8, bemærker han, at der er nogle overordnede retningslinier, som de giver videre til underleverandørerne. Det drejer sig som tidligere nævnt om påbud om hjelme og så videre. Værftet koordinerer de arbejder, der skal udføres, men de enkelte firmaer sætter selv deres folk i gang. I forbindelse med koordineringen tager de hensyn til sikkerheden ved at planlægge hvor og hvornår de forskellige opgaver skal udføres. De forskellige arbejdsprocesser, som foregår i værftets afdelinger, koordineres mellem mestrene. Koordineringen sker løbende. Han var ikke selv til stede den 12. februar 2004, da ulykken skete. Der er ca. 140 skibe omkring værftet om året. Når der er tale om reparation, ligger ansvaret for det med at køre tekniske dele hos skibene. Han mener, at årsagen til ulykken var, at der manglede et tilsyn i jetrummet, hvor den bevægelige del befandt sig. Han mener ikke, at der skulle have været yderligere koordinering hos værftets folk af de 2 arbejdsopgaver, som blev sat i gang samtidig.
 
Vidne 10 har forklaret, at han er teknisk chef hos Firma B. Det var han også den 12. februar 2004, hvor "Færgen A" lå i dok ved Vidne 3 i Byen. Firma B havde intet med personalet hos Firma C at gøre. Firma C var underleverandør til værftet, så for Firma B var Firma C identisk med værftet. Værftet bad dem om at betjene noget udstyr, fordi trimflappen skulle anvendes. De almindelige betingelser for reparations- og ombygningsarbejder på skibe gjaldt, her under også koordine-ringsbestemmelsen i § 2, pkt. 8. Koordineringsansvaret påhviler værftet og udøves blandt andet i forbindelse med de daglige møder. Ulykken skete fordi der efter klargøringen af rengøringsarbejdet blev sendt rengøringsfolk ned i jetrummet igen. Han ved ikke, hvor misforståelsen er foregået, om det er hos Firma C eller hos værftet. Der er tale om en kommuni-kationsbrist mellem værftet og dets underleverandør Firma C. Værftsarbejdet ligger lidt uden for deres normale arbejds-område. De har ikke egentlig procedurer for værftsarbejde. Man skal lære af de uheld, der sker, og derfor har de bestemt, at de fremover vil have en medarbejder placeret også der, hvor den bevægelige del er.
 
Der har været fremlagt "Almindelige betingelser for reparations- og ombygningsarbejder på skibe" Af § 2, stk. 8, fremgår:
 
"Værftet alene er ansvarlig for koordinering af beskyttelses-, sikkerheds- og ordensforanstaltninger på værftets område og om bord på skibet, så længe det befinder sig på værftet. Såfremt værftet udfører arbejde på skibet uden for værftets område, påhviler det førnævnte koordineringsansvr bestilleren."
 
Endvidere har der været fremlagt "Pjece 9" "Regler for Underleverandører på skibsværfter" udgivet af Følgegruppen Til Skibsværftsindsatsen. Følgegruppen består af: Skibsværftsforeningen, Dansk Industri, Ledernes Hovedorganisation, CO-Industri og Direktoratet For Arbejdstilsynet. Af Pjecen fremgår blandt andet:
 
”FORORD
Denne pjece er udarbejdet i et samarbejde mellem Arbejdstilsynet, CO-industri, Dansk Industri, Ledernes Hovedorga-nisation og Skibsværftsforeningen i forbindelse med skibsværftskampagnen. Arbejdstilsynet har behandlet pjecen med henblik på at sikre, at arbejdsmiljølovens bestemmelser er overholdt. Pjecen giver et anbefalet niveau og viser én ud af flere måder, hvorpå kravene til lovgivningen kan opfyldes. Pjecen indgår i en serie på 9 pjecer, der har til formål at støtte en systematisk udvikling af arbejdsmiljøet på danske værfter.
 
Formålet med denne pjece er at beskrive principperne for samarbejde mellem underleverandører og skibsværft, således at det bl.a. sikres :
  • at underleverandører overholder regler og retningslinier om arbejdsmiljø og ydre miljø
  • at underleverandører får kendskab til værftets arbejdsmiljøpolitik
  • at underleverandører udarbejder APV for sine ansatte på værket
  • at der udstikkes retningslinier for samarbejdet med værftets sikkerhedsorganisation
  • at underleverandører får kendskab til, hvorvidt der i visse situationer skal træffes særlige forholdsregler

DEFINITION AF UNDERLEVERANDØRER
Med "underleverandører" forståes i denne pjece:

  1. Udefrakommende virksomheder, der med egne medarbejdere og egen ledelse udfører arbejde bestilt af værftet på værftets område,
  2. Rederiinspektører og skibsbesætninger ansat af værftets kunder, der med egen ledelse udfører arbejde på værftet
  3. Virksomheder bestilt af værftets kunder, der med egne medarbejdere og egen ledelse udfører arbejde på værftet.
AFGRÆNSNING
Pjecen omhandler underleverandører, som udfører selvstændige opgaver af over en dags varighed.
 
UNDERLEVERANDØRENS ANSVAR
Underleverandøren er ansvarlig for, at egne ansatte er instrueret i og fuldt ud overholder gældende arbejdsmiljø- og miljøregler samt værftets interne miljø- og arbejdsmiljøforholdsregler for det pågældende arbejde.

Instruktionen skal tilpasses de konkrete arbejdsforhold og om nødvendigt gentages. Det kan være nødvendigt, at den generelle instruktion foreligger skriftligt.
 
DE ANSATTES ANSVAR
De ansatte hos underleverandøren skal deltage i samarbejdet om sikkerhed og sundhed på værftet. De ansatte skal overholde alle givne regler og instruktioner samt medvirke til, at arbejdsforholdene er forsvarlige inden for deres arbejdsområde, og til at sikkerhedsforanstaltningerne virker efter hensigten.

Rettens bemærkninger:

Det lægges som ubestridt til grund, at Færgen A den 12. februar 2004 lå i dok ved tiltalte skibsværft, som udførte reparationsarbejde på færgen og som havde antaget rengøringsselskabet Firma C som underleverandør til rengørings-arbejdet. Det lægges endvidere som ubestridt til grund, at ansatte hos tiltalte den 12. februar 2004 om morgenen anmodede ansatte hos Firma B om at få færgens trimflap stillet i position ved hjælp af hydraulikken, som skulle betjenes af ansatte hos Firma B. Retten lægger endvidere som ubestridt til grund, at den hos tiltalte ansatte Vidne 6 samtidig havde bedt Firma C v/ Vidne 5 om at få rengøringsarbejdet i jetrummet, hvilket rengøringsarbejde ellers var færdigmeldt, genoptaget. Efter bevisførelsen, herunder den af Vidne 2 afgivne forklaring, lægger retten til grund, at det var Vidne 6, der instruerede de hos Firma C ansatte Vidne 4 og Vidne 2 i, hvor i jetrummet der skulle gøres rent. På denne baggrund lægger retten til grund, at begge arbejdsprocesser blev sat igang samtidigt efter begæring af ansatte hos tiltalte. Tiltalte har ansvaret for, at 2 arbejdsprocesser, som iværksættes samtidigt af ansatte hos tiltalte, som vidste eller burde vide, at begge arbejdsprocesser vedrørte jetrummet, planlægges, tilrettelægges og udføres således, at det er sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarligt. Det skete ikke. Hertil kommer, at det af de "Almindelige betingelser for reparations- og ombygningsarbejder på skibe", som var vedtaget mellem tiltalte og Firma B, § 2, stk. 8, fremgår, at tiltalte alene er ansvarlig for koor-dinering af beskyttelses-, sikkerheds- og ordensforanstaltninger på værftets område og ombord på skibet, så længe det befinder sig på værftet. På denne baggrund, og idet den af tiltalte dokumenterede pjece "Regler for underleverandører på skibsværfter" ikke kan føre til et andet resultat, findes tiltalte skyldig i overensstemmelse med anklageskriftet.
 
Straffen fastsættes til en bøde på 25.000 kr., jf. lov om arbejdsmiljø § 82, stk. 1, nr. 1, jf. stk. 3, nr. 1, jf. § 86, jf. § 20, stk. 1, og § 38, stk. 1.

Thi kendes for ret:

Tiltalte T A/S skal betale en bøde på 25.000 kr.
 
Tiltalte skal betale sagens omkostninger.

Udskrift af dombogen for Vestre Landsret

Tiltalte, T A/S, har påstået frifindelse.
 
Anklagemyndigheden har påstået stadfæstelse.
 
Vidne 3 og vidnerne Vidne 4, Vidne 2, Vidne 6, Vidne 7, Vidne 8, Vidne 1 og Vidne 10 har for landsretten i det væsentlige forklaret som i 1. instans.
 
Vidne 3 har supplerende forklaret, at han er skibsingeniør og 3. generation på værftet. Da der er tale om et reparations-værft, er det sådan, at alt udstyr på skibet, som aktiveres, "sker på skibets ansvar". Tidligere blev der bygget skibe hos tiltalte. Afprøvning af udstyr skete naturligvis dengang på værftets ansvar. Begrundelsen for, at det er skibets ansvar, er den, at det er skibets personale, der betjener udstyret og har kendskab til skibet. Værftet skal således alene koordine-re, medens skibets ansatte skal betjene udstyret på skibet. Denne praksis har været fulgt i 40 år på værftet. Bestemmel-sen i § 2, pkt. 8, i de almindelige betingelser for reparations- og ombygningsarbejder på skibe finder således anvendelse indtil det tidspunkt, hvor der skal ske en afprøvning af skibets udstyr. Skibets personale skal ved testningen sørge for, at der bliver placeret opsynspersonale ved de bevægelige dele.
 
Vidne 7 har supplerende forklaret, at han er uddannet maskinmester, og at han fortsat er ansat hos tiltalte. Hans opgave er at lede og fordele arbejdet. I produktionsafdelingen er de i alt 8 maskinmestre. Hans umiddelbare chef er Vidne 9. Det var "hans folk", der arbejdede i jetrummet den pågældende morgen. De arbejdede flere meter fra hydraulik cylinderen, og de var derfor ikke berørt ved afprøvningen af denne. Han går ud fra som noget givet, at "dem, der trykker på knapper-ne", også sørger for, at der ikke er personer, der kommer til skade, når der sker afprøvning af skibets udstyr. Under et værftsbesøg er det i øvrigt almindeligt, at der sker afprøvning af en række dele og udstyr, som ikke har noget med værftet at gøre. I det konkrete tilfælde var det dog på værftets anmodning, at der skete aktivering af hydraulikken, da trimflappen skulle stilles i en bestemt position.
 
Vidne 4 har supplerende forklaret, at der også var to svejsere i rummet. Han og Vidne 2 talte ikke med dem. Han har mange gange været udsat for, at han bliver beordret væk fra et område, fordi der skal ske en testning af bevægelige dele. Advarslen eller ordren kan være givet af enten ansatte hos værftet eller skibets ansatte. Det afhænger af den konkrete situation. Vidne 2 sad på spanten med benene placeret væk fra den hydrauliske cylinder.
 
Vidne 2 har supplerende forklaret, at hun sad på spanten med ryggen mod den hydrauliske cylinder. Hun havde placeret en fod på hver sin side af mandehullet, der er et hul ned til tanken nedenunder. De to fra værftet ventede på, at hun skulle blive færdig, så de kunne komme i gang med at svejse. De får normalt besked fra den mester, "der vil sætte noget i gang". Det kan være skibets mester, eller en mester på værftet. I de 10 år, som hun har været ansat hos Firma C, har hun det meste af tiden arbejdet på værftet.
 
Vidne 6 har supplerende forklaret, at han har arbejdet på værftet i 16 år. Han var ikke i jetrummet den anden gang. Han bad Vidne 5 om at gøre yderligere rent, og han gik ud fra, at Vidne 5 vidste, hvor det var, der skulle gøres ekstra rent. Hvis der var tvivl, var det herefter "hans folk", der skulle instruere rengøringspersonalet om, hvor det var, at der skulle gøres ekstra rent. Foreholdt afhøringsrapport af 19. april 2005 fastholder han, at han ikke var i jetrummet den anden gang. Han havde ikke kendskab til, at skibets ansatte skulle aktivere trimflappen. Havde han vidst det, ville han ikke have ladet folk arbejde i området. Spørgsmålet er dog hypotetisk. Ved de daglige koordineringsmøder deltager der både ansatte fra værftet og ansatte fra skibet.
 
Vidne 1 har supplerende forklaret, at han typisk har mange opgaver, når skibet ligger på værft. Der gik formentlig et kvarter, fra han modtog beskeden om, at værftet gerne ville have justeret trimflappen, til han gjorde det. Der var ikke tale om en afprøvning. Det er i øvrigt begrænset, hvad de kan foretage af afprøvninger, når skibet ligger på værft. Han vidste, at rengøringspersonalet var færdigt i rummet, og at værftets ansatte opholdt sig et andet sted. Han vurderede derfor, at det var forsvarligt at aktivere hydraulikken. Normalt er der ikke personer i området ved hydraulik cylinderen. Der er derfor ikke som følge af ulykken foretaget afskærmning eller lignende på stedet. De var 4 personer fra skibet på værftet den pågældende dag.
 
Vidne 8 har supplerende forklaret, at der var to personer i jetrummet fra firmaet Firma D, da han skulle sikre sig, at der ikke var nogen til stede før aktiveringen af hydraulikken. Han mener ikke, at der på dette tidspunkt var nogen ansatte fra værftet i jetrummet. Efter vidnets opfattelse har værftet ansvaret for, at sikkerhedsreglerne overholdes, da det er værftet, der har instruktionsbeføjelsen, idet koordineringen varetages af værftet. Da han fik besked fra værftet, om at de kunne igangsætte arbejdsopgaven med at ændre på trimflappen, aktivere han sikringen til den hydrauliske cylinder, ligesom han lukkede op for olien til hydraulikken. Han gik ud fra, at værftet sørgede for, at der ikke kom personer i jetrummet, når værftets ansatte havde givet ordre til, at trimflappen skulle justeres. Det var anledningen til, at han ikke gik ned i jetrummet endnu en gang, før han gav klarmeldingen til Vidne 1. Det var Vidne 7, der gav besked om, at værftet var klar.
 
Vidne 10 har supplerende forklaret, at der ikke er noget, der er normalt på et skib, når skibet ligger på værft. De normale sikkerhedsprocedurer er således sat ud af kraft, og det er værftet, der skal koordinere de enkelte arbejdsopgaver. Når der sejles, er der kun skibskendte folk tilstede ved de bevægelige dele. Det er derfor normalt ikke nødvendigt at foretage særskilte foranstaltninger for at sikre sig mod, at en person kommer i klemme ved de bevægelige dele. Det skyldes ude-lukkende almindelig påpasselighed, at Vidne 8 og Vidne 1 undersøgte, om der var personer til stede, inden hydraulikken til trimflappen blev aktiveret. Der er tale om dobbelt check, da værftet som nævnt koordinerer og har ansvaret, når skibet ligger på værft.

Landsrettens begrundelse og resultat:

Det bemærkes, at der ikke under denne sag skal tages stilling til, om Firma B har overtrådt arbejdsmiljølovgivningen i forbindelse med det uheld, Vidne 2 blev udsat for.
 
Af de grunde, som byretten har anført, tiltrædes det også efter bevisførelsen for landsretten, at T A/S er fundet skyldig som sket.
 
Det tiltrædes, at bøden er fastsat som sket.
 
Det bemærkes, at arbejdsmiljølovens § 82, stk. 3, nr. 1, nu skal være § 82, stk. 4, nr. 1.
 
Med disse bemærkninger stadfæster Landsretten dommen.

Thi kendes for ret:

Byrettens dom stadfæstes.
 
Tiltalte skal betale sagens omkostninger for landsretten