Bilag 5 - Eksempel på anmeldeskema for anvendelse af mikroorganismer i risikogruppe 2, 3 eller 5
jf. § 15 i Arbejdstilsynets bekendtgørelse nr. 864 af 10. november 1993 om biologiske agenser og arbejdsmiljø
| Virksomhedens |
Navn |
| |
Adresse |
| |
CVR-nr. |
| |
Arbejdsstedets adresse |
| |
Navne på evt. sikkehedsleder og sikkerhedsrepræsentant |
| Mikroorganisme |
Arten af den eller de mikroorganismer |
| |
Risikogruppe, hvis organismen er klassificeret |
| |
Evt. egen klassificering, inkl. begrundelse for klassificeringen |
| Resultaterne af risikovurderingen efter § 3 |
Resultat |
| |
De oplysninger, der ligger til grund |
| Særlige foranstaltninger, fx: |
Afdeling(er), hvor der arbejdes med organismen/-erne |
| |
Antal personer beskæftiget med organismen/-erne |
| |
Arbejdsgangen |
| |
Fremgangsmåden ved rengøring |
| |
Fremgangsmåden ved reparations- og vedligeholdelsesarbejde |
| |
Fremgangsmåden ved opsamling og opbevaring af affald, herunder dekontaminering |
| |
Sikkerhedsforanstaltninger, herunder personlige værnemidler, afskærmning af arbejdssted, sluser mv. |
| |
Vaccination |
| |
Påvisning uden for lukkede beholdere |
| |
Dato Underskrift |