Det tværgående ulykkesprojekt 2004
At-intern instruks nr. 3 - 2004
1. EMNE OG BAGGRUND
1.1 Baggrund
Det tværfaglige ulykkesprojekt tager afsæt i et initiativ overfor 4 farlige faggrupper: malere og tapetserere, tjenere og serveringspersonale, pedeller og ejendomsfunktionærer samt ufaglærte gummi- og plastarbejdere, der i 2001 blev udpeget blandt de 10 farlige faggrupper.Det tværgående ulykkesprojekt sætter fokus på de 4 mest karakteristiske ulykkestyper i al almindelighed og blandt de 4 udvalgte faggrupper. Det er følgende:
-
Ulykker ved intern transport (ikke trafikulykker)
-
Ulykker ved manuel håndtering af såvel mennesker som ting og sager
-
Ulykker med fald og snublen til samme niveau
-
Ulykker med fald til lavere niveau.
Disse fire ulykkestyper er karakteristiske for samtlige faggrupper og brancher på det danske arbejdsmarked, hvilket gør dem egnede til en bred informationsindsats. Informationsindsatsen i denne sammenhæng skal dog først og fremmest være rette imod de 4 jobgrupper og dernæst de 16 særlig belastede brancher.
Samtidig er der tale om ulykker, som Arbejdstilsynet indtil nu har haft et begrænset fokus på. Dette skyldes bl.a., at der er tale om ulykker, hvor maskiner og tekniske hjælpemidler har en mindre andel i ulykkernes årsag, og at der ikke altid er umiddelbart grundlag for at give påbud, tiltale mv. Ulykkesprojektet sigter derfor både på at indsamle dokumentation om årsagerne til disse fire ulykkestyper, samt på forebyggelse gennem udbredelse af et kampagnemateriale, som skal anvendes bredt blandt såvel de 4 faggrupper som andre relevante faggrupper og brancher.
I første omgang er der udarbejdet dokumentation for de 4 ulykkestyper udfra de oplysninger, der ligger i Arbejdstilsynets ulykkesregister. På dette dokumentationsgrundlag er der udarbejdet en folder for hver af de 4 ulykkestyper samt en folder for hver af de 4 faggrupper. Dette materiale kan anvendes til at få virksomhederne til at sætte fokus på disse typer af ulykker og deres umiddelbare forebyggelse i forbindelse med det almindelige tilsynsarbejde.
Men derudover ligger der en opgave i at få kortlagt og dokumenteret de mere grundliggende årsager til ulykkerne, således at der kan igangsættes en mere grundliggende og mere målrettet forebyggelse senere hen. Dette indebærer, at Arbejdstilsynet i første halvdel af 2004 skal undersøge minimum 400 ulykkestilfælde blandt de anmeldte ulykker, som vedrører de 4 typer af ulykker.
Der vil her være tale om en meget målrettet plan for undersøgelserne, som lægger sig tæt op af den nye kvalitetsprocedure for detailtilsyn af ulykkesundersøgelse. Kvalitetsprocedurens skema 3D er specificeret i de skemaer, der er vedlagt instruksen i bilag 2, for at sikre at den nødvendige viden opsamles systematisk og eksakt. Der er et skema 3D for hver ulykkestype.
Heri ligger der også et forebyggelseselement, idet målet med den nye kvalitetsprocedure er at få en konstruktiv dialog med de virksomheder, hvor der er sket en ulykke, om ulykkens årsager og hvordan tilsvarende hændelser kan undgås fremover.
Resultaterne fra de minimum 400 undersøgelser skal danne grundlag for en analyse om de mere grundliggende årsager til de 4 typer af ulykker og en rapport, hvor det vil blive vurderet, om der er behov for nye vejledninger, regler eller nye strategier for ulykkesforebyggelsen på de risikoområder, som de 4 ulykkestyper repræsenterer.
1.2 Formål
Det tværgående ulykkesprojekt har to adskilte og parallelle forløb med hver sit formål:
Indsatsens del 1:
At skabe en bevidsthed om ulykkers årsager, især for de 4 hyppigst forekommende ulykkestyper, og udfra denne viden sætte ind med ulykkesforebyggelse hos virksomheder indenfor de 16 mest belastede brancher og hos de 4 udvalgte faggrupper, samt løbende i de virksomheder, som Arbejdstilsynet besøget.
Indsatsens del 2:
At frembringe ny viden om bagvedliggende årsager til de 4 typer af ulykker og viden om, hvordan ulykkerne kan forebygges. De 4 ulykkestyper er:
-
Ulykker ved intern transport,
-
Ulykker ved manuel håndtering af såvel mennesker som ting og sager,
-
Ulykker med fald og snublen til samme niveau og
-
Ulykker med fald til lavere niveau.
Samtidig er det hensigten, at de tilsynsførende får erfaring med brug af arbejdstilsynets nye kvalitetsprocedure for undersøgelse af arbejdsulykker og det forebyggelseselement dette rummer.
1.3 Indsatsens organisering
Formidlingen af indsatsen i TC/kredsene koordineres af de 4 koordinatorer for emnegruppen for ulykkesforebyggelse i samarbejde med chefrepræsentanten for emnegruppen og AFC’s emnegruppekontaktperson. De 4 koordinatorer formidler indsatsen i de enkelte TC i samarbejde med centrenes chefer for emnegruppen om ulykkesforebyggelse og de enkelte kredschefer.
Indsatsens del 1
De 8 foldere, der skal udleveres, blev distribueret til alle enheder i Tilsynscentrene i december 03. Hver TC/kreds kan vælge at udleveringen af materialerne sker ved, at det udsendes sammen med varslingen af et TT-besøg eller om materialet medbringes ved selve besøget. Blot dette sker og at der er fokus på temaet under besøget. TC/kredsen skal dog sikre, at der er nogen, der varetager opgaven med at notere hvor mange virksomheder, der får materialet udleveret i de forskellige brancher og faggrupper.
Indsatsens del 2
Koordineringen af ulykkesundersøgelserne foretages af de 4 emnegruppekoordinatorer, således at det sikres, at der bliver undersøgt minimum 25 ulykker af hver af de 16 hændelser angivet i bilag 1. Det vil også være koordinatorernes opgave, at sikre at kvalitetsproceduren bliver fulgt med udfyldelse af skema 2D og 3D, hvor 3D er specificeret for hver af de 16 hændelser jvf bilag 2.
2. INSTRUKS
2.1 Målgruppen
For indsatsens del 1
Målgruppen er de 4 faggrupper og de 16 mest belastede brancher. De 4 faggrupper er: malere og tapetserere, tjenere og serveringspersonale, pedeller og ejendomsfunktionærer samt ufaglærte gummi- og plastarbejdere. Denne tværgående ulykkesindsats gennemføres som et led i de tilsynsbesøg, der i øvrigt gennemføres for de 4 faggrupper og de 16 mest belastede brancher i 2004. Der foreligger særlige instrukser herfor.
For indsatsens del 2
Alle virksomheder, der anmelder ulykker inden for de 4 typer af ulykker i perioden 1.1.04-1.9.04. Dette gælder også virksomheder, der ligger i TT niveau 1 og 2, for så vidt det vurderes, at ulykken enten er alvorlig eller væsentlig at få undersøgt i relation til denne tværgående ulykkesindsats. De 4 typer af ulykker er opdelt på 16 specifikke ulykkeshændelser, som undersøgelserne skal være rettet imod. Disse fremgår af bilag 1.
2.2 Effektmål
Målet med den tværgående ulykkesindsats er, at få nedbragt antallet af arbejdsulykker, først og fremmest for de 4 særlige farlige jobgrupper: malere og tapetserere, tjenere og serveringspersonale, pedeller og ejendomsfunktionærer, samt ufaglærte gummi- og plastarbejdere, der i 2001 blev udpeget blandt de 10 farlige faggrupper.Effektmålet på indsatsen er at få en reduktion på ca. 10% hos de 4 faggrupper i 2004-2005 målt i forhold til 2000-2003.
2.3 Præstationsmål i forbindelse med tilsyn
Indsatsens del 1
- At tilsynsførende kommer ud med pjecer og kampagnemateriale til virksomheder i de 16 mest belastede brancher, som er blandt indsatser i 2004 samt de 4 faggrupper og i den forbindelse får en dialog med virksomhederne om forebyggelse af sådanne ulykkeshændelser.
- At der er fokus på de 4 risikoområder i forbindelse med TT og evt. gives påbud i relation til risici, der skaber grundlaget for de 4 ulykkestyper.
- At bevidstheden om forebyggelse af risikofaktorer, der vedrører de 4 ulykkestyper, øges i de virksomheder, der besøges.
Indsatsens del 2
- At der bliver undersøgt minimum 400 ulykker med minimum 25 tilfælde for hver af de i bilag 1 angivne 16 specifikke ulykkeshændelser.
- At der bliver indsamlet informationer om de bagvedliggende årsager udfra kvalitetsprocedure for detailtilsyn for ulykkesundersøgelse ved brug af skemaerne 2D og 3D, med de præciseringer, der er vedlagt i bilag 2.
- At oplysningerne vedr. besøget indtastes i de elektroniske skemaer 2D og 3D vedlagt denne instruks. Herefter tilknyttes de to skemaer virksomhedens sag i ATIS. De sidste registreringer skal være afsluttes senest 1.9. 2004.
- At VG gennemfører en analyse af de indsamlede oplysninger om bagvedliggende årsager til de minimum 400 ulykker og fremkommer med en konklusion på, hvordan forebyggelsen fremover kan målrettes denne form for ulykker fremover.
2.4 Indsatsforløbet
Indsatsens del 1
Hver gang, der udføres et tilsynsbesøg i en virksomhed med relation til en af de 4 faggrupper, eller en af de 16 mest belastede brancher, skal informationsmaterialet om de 4 ulykkestyper udleveres, og for de 4 faggrupper desuden den relevante folder til den pågældende faggruppe. Desuden kan materialet udleveres i andre virksomheder, når tilsynskredsen finder det relevant.
Tilsynskredsen kan vælge, at sende materialet ud sammen med varsling af TT-besøg eller medbringe det selv til besøget.
I forbindelse med tilsynsbesøget skal spørgsmål om virksomhedens forebyggelse af sådanne ulykkestilfælde drøftes, og der skal ske en vurdering af virksomhedens sikkerhed i forhold til risici, der kan medføre sådanne ulykker.
Tilsynskredsen skal sikre, at der sker en registrering af hvor mange virksomheder, der får materialet udleveret, dels i relation til indsatsen for de 4 faggrupper, dels for andre brancheindsatser.Indberettes ved 2. kontraktstatus 2004.
Indsatsens del 2
Tilsynscentrene må sikre, at der løbende sker en kvotering og fordeling af de anmeldte ulykker, som svarer til den type af hændelser, der er beskrevet i bilag 1, til undersøgelse af den gruppe af tilsynsførende, der deltager i denne del af indsatsen.
Der er oprettet et indsatsnummer i ATIS for hver af de 16 ulykkeshændelser, til brug for en løbende optælling af, hvor mange af den enkelte ulykkeshændelse, der hen ad vejen er undersøgt. Hver kreds kan her følge med i, hvor mange og hvilke ulykkeshændelser, der er undersøgte, og hvilke der mangler, for at man på landsplan kan nå op på min. 25 undersøgelser.
Der skal i alt undersøges minimum 400 ulykker på landsplan med minimum 25 tilfælde for hver af de 16 hændelser, som er angivet i bilag 1.
Tilsynscentret kan meddele sit detailtilsyn og formålet hermed til virksomheden på forhånd, når det findes hensigtsmæssigt. Brev til virksomheden er vedlagt i bilag 3.
Ulykkerne bør undersøges så hurtigt som muligt, efter de er sket, for at sikre så gode og korrekte oplysninger som muligt om ulykkernes hændelser og grundlaget for, hvorfor de skete.
Ulykkerne undersøges udfra metodebeskrivelsen i kvalitetshåndbogen for detailtilsyn af ulykker, specielt for den del, der vedrører skema 2D og 3D, med de i bilag 2 specificeringer for skema 3D.
Skema 2D udfyldes med fri tekst, hvor der skal lægges vægt på at beskrive ulykkeshændelsen så fyldestgørende som muligt, dvs både hvad der gik forud for ulykken, hvad der gik galt og hvordan skaden skete. Alle nødvendige detaljer skal medtages. I givet fald dette er skrevet i tilsynsrapporten, kan teksten blot kopieres og overføres til skema 2D.
Skema 3D er et afkrydsningsskema, med mulighed for at give supplerende oplysninger. Årsags-virkningsanalysen anvendes til kortlægning af ulykken sammen med arbejdsmiljøorganisationen eller arbejdsmiljøgruppen og evt. andre, der deltager. Den tilsynsførende kan selv afgøre, om han vil udfylde afkrydsningsskemaet på stedet eller senere, blot oplysningerne er indsamlet.
Oplysningerne vedr. besøget indtastes i de elektroniske skemaer 2D og 3D vedlagt denne instruks. Herefter tilknyttes de to skemaer virksomhedens sag i ATIS. De sidste registreringer skal være afsluttes senest 1.9. 2004. Videngrundlag (VG) vil løbende trække oplysninger fra ATIS, via indsatsnumrene til brug for analysearbejdet.
VG sikrer derefter, at oplysningerne bliver registreret i en database, som kan anvendes til at gennemføre de efterfølgende analyser.
VG gennemfører analysen af de indsamlede data for samtlige 400 ulykker og kortlægger de bagvedliggende årsager til ulykkerne. Dette arbejde skal være afsluttet ved udgangen af 2004.
2.5 Indsatsmateriale
Indsatsens del 1
Til udlevering:
- Folder om ulykker ved manuel håndtering
- Folder om ulykker ved Intern transport
- Folder om ulykker ved fald og snublen i samme niveau
- Folder om ulykker ved fald til lavere niveau
- Folder om ulykker for Tjenere og Serveringspersonale
- Folder om ulykker for Pedeller og ejendomsfunktionærer
- Folder om ulykker for malere og tapetserere
- Folder om ulykker for gummi og plastarbejdere.
Disse folder er distribueret til Tilsynscentrene. Yderligere oplag kan rekvireres i At-salg.
Desuden foreligger der til tilsynscentrets egen brug:
- Analyserapport om ulykker ved manuel håndtering
- Analyserapport om ulykker ved Intern transport
- Analyserapport om ulykker ved fald og snublen i samme niveau
- Analyserapport om ulykker ved fald til lavere niveau.
Disse rapporter findes på Arbejdstilsynets hjemmeside under "kort og godt"/forebyggelse af arbejdsulykker.
Indsatsens del 2
Kvalitetsproducere om detailtilsyn for ulykkesundersøgelse med tilhørende bilag 2D og 3D i specificeret form vedlagt bilag 2
30 Ulykkesmetoder, Metode 5.3 Sikkerhedsorganisationens værktøj til læring af ulykker
(Deltagerne i emnegruppen om Ulykkesforebyggelse kan vejlede nærmere herom)
3. REGISTRERING I ATIS OG SCANTID
Indsatsens del 1
Registreringen sker i tilknytning til indsatserne for henholdsvis de 4 faggrupper og de øvrige udpegede mest belastede brancher. Anvendt tid til "det tværgående ulykkesprojekt" bliver udregnet centralt , idet det forventes, at der anvendes ca. ½ virksomhedstime pr tilsynsbesøg. De lister, der føres over hvilke virksomheder, der har indgået i indsatsens del 1, vil være grundlaget for denne udregning. Der er som minimum afsat 1000 virksomhedstimer til denne opgave, men der må gerne anvendes mere, som led i den ulykkesforebyggende indsats.
Øvrig tid, der anvendes i forbindelse med indsatsen for det tværgående ulykkesprojekt, noteres i Scantid under konto B3.04.05.12 " Tværgående ulykkesprojekt".
Indsatsens del 2
Til styring af, at der bliver undersøgt minimum 400 ulykker, og der kommer den nødvendige fordeling og repræsentativitet for de 4 ulykkestyper, er der oprettet 16 indsatsområder i ATIS, et for hver ulykkestype. De 16 indsatsområder har følgende indsatsnumre:
- 198 - Fald på gulve
- 199 - Fald på veje og pladser
- 200 - Fald på og ned ad trapper
- 201 - Fald på ned fra tage
- 206 - Fald på og ned fra stiger
- 207 - Fald på og ned fra stilladser
- 208 - Fald ved ud og indstigning af køretøjer
- 209 - Ulykker ved brug af bagsmæklifte
- 210 - Ulykker med trucks – aleneulykker
- 211 - Ulykker med trucks – samfærdsel
- 212 - Ulykker med mekaniske løftevogne
- 213 - Ulykker med manuelle transportmidler
- 214 - Ulykker med håndtering af personer
- 215 - Ulykker med håndtering af emballage
- 216 - Ulykker med håndtering af møbler
- 217 - Ulykker med håndtering af bygningselementer.
Der er afsat ca. 1200 virksomhedstimer til denne del af indsatsen, dvs. ca. 3 virksomhedstimer pr ulykke. Anvendt tid registreres som normalt på de angivne indsatsnumre.
Eventuel anden tid, der evt. anvendes til indsatsen for det tværgående ulykkesprojekt, noteres i Scantid under konto B3.04.05.12 " Tværgående ulykkesprojekt".
Ressourcer til disse aktiviteter er hentet fra særlige midler tildelt fra satspuljen for de 10 farlige job og som der skal ske særlig afregning af. Det er derfor afgørende at de angivne registreringer bliver foretaget.
4. EVALUERING OG AFRAPPORTERING
Indsatsens del 1
Evalueringen vil være en opgørelse fra TC om hvor mange virksomheder, der har fået udleveret materiale i henholdsvis indsatser for de 4 faggrupper og indsatserne for de af de 16 mest belastede brancher, der gennemføres i 2004, samt hvor mange andre virksomheder der har fået materialet udleveret. Oplysning herom skal ske i forbindelse med 2. kontraktstatus.
Desuden vil der i emnegrupperne ske en dialog om erfaringerne med udleveringen af dette kampagnemateriale, og resultaterne af den dialog dette har medført i virksomhederne.
Endelig vil en senere opfølgning på forekomsten af ulykker i 2004-2005 indenfor de 4 faggrupper og de øvrige udpegede virksomheder kunne vise initiativets medvirkende effekt på ulykkesforekomsten.
Indsatsens del 2
Evaluering vil være baseret på, om de 4 Tilsynscentre får undersøgt og indberetter minimum 400 ulykker, fordelt på 16 ulykkeshændelser med minimum 25 ex til VG inden 1.9.04. Desuden evalueres, om der foreligger en god kvalitet af oplysninger i de udfyldte skemaer 2D og især 3D, blandt andet at alle spørgsmål i 3D er besvarede og at under 20% af spørgsmålene er besvaret med et "ved ikke".
Evalueringen af VG´s analyse af de indsamlede oplysninger vil være baseret på, om det har været muligt at kortlægge bagvedliggende årsager til ulykkerne, samt om det kan medføre anvisninger på ny forebyggelse, ny regulering eller ny vejledning.
5. IKRAFTTRÆDEN
1. januar 2004
6. VEDLIGEHOLDELSE
AFC er ansvarlig for vedligeholdelse af instruksen. Instruksen bortfalder ultimo 2004.
Jens Jensen