Bilag - Skema: Indberetning om leverandørmangler - personlige værnemidler
Kredsstempel
Skema: Indberetning om leverandørmangler - personlige værnemidler Kredsens j.nr.:
Til Direktoratet for Arbejdstilsynet Dato for observationen:
Værnemidlets/udstyrets art:
Fabrikat:
Type, årgang og nr.:
Værnemidlets indretning og anvendelse kan anføres på bagsiden. |
Observationsstedet: Virksomhedens navn og adresse:
Evt. afdeling: |
| Leveringstidspunkt til virksomheden: |
| Leverandør: Navn, adresse og tlf nr: |
| Fabrikant/ importør: Navn, adresse og tlf nr: |
Begrundelse for indberetning: Hvilke væsentlige mangler har kredsen konstateret?
Uddybende bemærkninger, herunder om sundhedsmæssige ricici, og evt. skitse, på bagsiden. |
CE-mærkning
Overensstemmelseserklæring |
Ja __________ Nej
Ja __________ Nej |
Overtrædelser: Hvilke bestemmelser anses for overtrådt?
(Love, bekendtgørelser, anvisninger, meddelelser, standarder m.v.). |
Brochure/fotos eller anden dokumentation
vedlægges. |
Ja __________ Nej |
| Dato: Underskrift: |
Form nr. B. 119.95